Coronavírus: atualizações, descobertas e uma lenda envolvendo xadrez

Com o avanço da doença desde o final de fevereiro e as novas descobertas, fui obrigado a escrever um segundo texto sobre o coronavírus. O primeiro, com informações básicas mas já um pouco desatualizado, você pode conferir aqui. 

No dia 11 de março de 2020, a OMS finalmente declarou que a circulação e transmissão globais do SARS-CoV-2 de forma sustentada já permitem que a situação seja classificada como uma pandemia. Não que os critérios já não estivessem presentes antes, mas aparentemente a organização temia que o anúncio gerasse pânico e afetasse os mercados do mundo, por isso o adiou ao máximo. Mesmo assim (como era bastante previsível), bolsas de valores caíram e pessoas se assustaram. Uma coisa importante precisa ser dita sobre esse novo status: significa apenas que o vírus está circulando em uma região do planeta fora do continente de onde ela surgiu. O vírus não se tornou mais letal, mais fácil de ser transmitido ou imune às medidas de higiene e isolamento social usadas anteriormente para tentar contê-lo. Tudo isso continua valendo. Ainda que, como veremos mais à frente, possa não ser suficiente e os países da Europa precisem adotar medidas mais drásticas para conter a disseminação do vírus.

Quando eu escrevi o primeiro texto, a doença estava em declínio na China e os casos começavam a aumentar em número na Coreia do Sul, no Irã e na Itália. Naquela época sabíamos bem pouco sobre como o vírus se comportava e o que exatamente ele fazia. Continuamos sabendo pouco, mas descobrimos algumas coisas novas. Por exemplo, que em uma tomografia as lesões causadas pelo SARS-CoV-2 são similares às da SARS original, lá de 2002. Nos casos leves, poucos focos de inflamação estão presentes, mas nos quadros mais graves eles atingem uma região maior dos pulmões, levando a falta de ar e dificultando a oxigenação do corpo. Também foram realizadas necrópsias de pessoas que tiveram formas graves e morreram vitimadas pela doença (apesar de muito poucas, porque os patologistas têm medo de contrair a doença durante a necrópsia). Os achados de uma necrópsia mostram que os pulmões apresentam um processo inflamatório intenso, também similar ao da SARS. Os alvéolos, pequenos compartimentos que se enchem de ar quando inspiramos, acabam se enchendo de líquido devido ao processo inflamatório induzido pelo vírus, e suas paredes feitas de células chamadas pneumócitos acabam descamando porque essas células morrem. O processo inflamatório induzido pelo vírus e por essas células mortas acaba aumentando a espessura dos alvéolos, normalmente muito finos, e com isso os pulmões não mais conseguem realizar trocas gasosas de forma eficiente. O resultado é a intensa falta de ar que leva o paciente para a UTI e pode matá-lo.

Descobrimos também qual a proteína que o vírus utiliza para se ligar às células do hospedeiro. É uma proteína chamada receptor da enzima conversora de angiotensina tipo 2, que está presente nos nossos pulmões. Sabemos que os receptores da ECA tipo 1 estão ligados à hipertensão, o que pode ter alguma ligação com o fato de que doenças cardiovasculares são um fator de risco importante de complicação e mortalidade na CoViD-19. No entanto, poucas conclusões podem ser tiradas disso nesse momento. Nenhuma recomendação sobre usar ou não usar determinada medicação pode ser feita, por enquanto.

Muitas e muitas outras dúvidas persistem. Quem contraiu a doença e se recuperou pode adoecer de novo? Não sabemos. Há relatos de um caso no Japão de uma pessoa que teve sintomas, testou positivo, se recuperou, testou negativo, voltou a sentir sintomas e testou positivo novamente. No entanto, pode ter sido que uma pequena quantidade de vírus que ainda estava "dormente" em seu pulmão voltou a ser liberada. Enquanto não fizerem uma análise comparando o RNA do vírus do primeiro teste e o do segundo para dizer se são idênticos ou diferentes, a dúvida persistirá. Se foi uma reativação, ela é suficiente para contaminar outras pessoas? Também não sabemos. O teste mais usado detecta apenas se há ou não presença de vírus na amostra colhida das fossas nasais ou da faringe do paciente, não diz nada sobre a quantidade.

Outra dúvida: animais domésticos podem contrair o vírus e transmiti-lo para humanos? A notícia de um cachorro doméstico (saudável e sem sintoma nenhum) testando positivo para SARS-CoV-2 assustou o mundo todo, mas até o momento não há provas de que animais possam adoecer e/ou transmitir a doença adiante. É bom lembrar que a família dos coronavírus é extensa e alguns deles normalmente afetam cães, assim como outros normalmente causam resfriado comum em humanos. De qualquer forma, não abandone nem sacrifique seu animal de estimação.

Outra questão diz respeito aos assintomáticos: qual a importância deles? Um estudo ainda não publicado sugere que pessoas sem sintomas transmitem o vírus, mas em pequenas quantidades. O pico de transmissão, aparentemente, é nos primeiros dias de sintomas, e a liberação de vírus na saliva, nas secreções e gotículas respiratórias e nas fezes diminui ao longo do tempo. Pesquisadores chineses afirmam que a importância dos assintomáticos na transmissão é pequena, embora os alemães contestem porque os primeiros casos no país provavelmente tiveram origem em um paciente com pouco ou nenhum sintoma. 

Ainda sobre os assintomáticos: quantos são? Só conseguimos contar os casos sintomáticos, aqueles com febre e sintomas respiratórios (tosse, coriza e, nos casos mais graves, falta de ar). Nesses, sabemos que 20% precisam de internação hospitalar. Mas se descobrirmos que apenas uma em cada duas pessoas tem sintomas, ou uma em cada dez, teremos que ajustar bastante nossas estatísticas. Enquanto não tivermos esses números nas mãos, seguiremos calculando com base apenas nos sintomáticos.

O que sabemos bem é que a CoViD-19 segue se espalhando pelo mundo. Os casos no norte da Itália explodiram pouco tempo após o Carnaval, obrigando a província da Lombardia e depois toda a Itália a entrar em quarentena. Muitos dos que se infectaram na Itália acabaram levando a doença para outros países da Europa, e também para a África e a América Latina, incluindo o Brasil. Sabemos disso pela comparação do material genético das diferentes variedades de vírus circulando no mundo. Neste exato momento, outros países europeus, como a Espanha, a Alemanha e a França, veem curvas de crescimento de casos parecidas com as que a Itália testemunhou poucas semanas atrás.

A Coreia do Sul, do lado da China, conseguiu inicialmente controlar a entrada do vírus em seu território, mas viu a quantidade de casos se multiplicarem de forma absurda. Tudo indica que o foco dessa explosão de casos foi uma igreja na cidade de Daegu, cujos líderes se recusaram a cooperar com as autoridades sanitárias sul-coreanas. Até que o governo sul-coreano descobrisse e fechasse a igreja, mais de 2 mil casos ligados a ela haviam sido identificados, entre membros e seus familiares (número que pode ser ainda maior). Há inclusive um relato assustador sobre como uma única paciente pode ter levado o vírus para essa igreja e como pessoas dessa mesma igreja podem ter sido responsáveis pela disseminação da doença em um hospital após a realização de um funeral.

O Irã, que fez um péssimo trabalho de contenção dos primeiros casos, colheu as consequências pouco tempo depois. Os casos aumentaram vertiginosamente no país, que agora é o foco da epidemia no Oriente Médio e tem hoje (15/03/2020) o terceiro maior número de óbitos pela CoViD-19 no mundo, perdendo apenas para a China e a Itália. O exemplo do Irã, que transformou a questão em uma briga política, deveria servir de exemplo para quem tem feito a mesma coisa, como os EUA.

Por falar nos EUA, é bem provável que o vírus já esteja circulando por lá desde janeiro. Muito provavelmente teve início na costa oeste do país (Califórnia, Oregon e Washington). O foco mais importante no início foi o estado de Washington. Embora alguns casos em outras cidades do país tenham sido importados diretamente da China, a maior parte teve como foco Washington ou a Califórnia. Agora o número de pacientes cresce rapidamente no país todo, e não sabemos exatamente o número de casos porque nem todos têm sido testados. Estatísticas falam em quase três mil casos, mas pode haver muito mais.

Extraído do Nextstrain: análise filogenética (ou "árvore genealógica") dos casos relacionados à costa oeste dos EUA (em vermelho, em contraste com os casos chineses em roxo). Vários vírus diferentes mas parecidos entre si sugerem uma origem comum, e não diferentes entradas nos EUA a partir de um foco em outro país. Todas essas mutações indicam que o vírus está se multiplicando continuamente, e a velocidade constante com que essas mutações acontecem sugere fortemente que a primeira delas ocorreu na segunda quinzena de janeiro, já em território americano. 

A China parece ter controlado com sucesso a epidemia. Por mais autoritárias que tenham sido as medidas de quarentena, elas realmente funcionaram. A maior parte dos pacientes está se recuperando, e os hospitais construídos para abrigar e dar suporte aos doentes estão vazios. No entanto, nada impede que pessoas trazendo o vírus de outro lugar do mundo possam dar origem a novos surtos ou mesmo epidemias acometendo províncias inteiras.

Ao que tudo indica, o vírus não sofreu mutações que tenham dado a ele maior letalidade. Os números relacionados a mortalidade por faixa etária encontrados pelos italianos são similares aos dos chineses. Continua causando sintomas leves, similares aos de um resfriado, em 80% das pessoas sintomáticas. O problema são os outros 20% que provavelmente precisarão ficar internados, e os 5% que precisarão de um leito de UTI. Se o número absoluto de doentes for muito alto, os sistemas de saúde podem não dar conta. Isso é especialmente preocupante entre os idosos que, como já mencionado no outro texto, possuem um risco muito mais alto de complicações e óbito. Se há cinco pessoas com coronavírus precisando de um leito de UTI em uma cidade de porte médio, pode ser que elas consigam ser internadas. Se há quinhentas ou cinco mil, é bem mais difícil. Essas parecem ser as principais variáveis por trás dos diferentes índices de letalidade da epidemia nos diferentes países. Quantas pessoas idosas ou previamente doentes há em um país e que podem ter complicações caso adoeçam pela CoViD-19? Qual a capacidade do sistema de saúde de absorver esses casos rapidamente e tratá-los de forma adequada?

Mortalidade pela CoViD-19 em 9 de março (na ocasião a Alemanha ainda não havia registrado mortes). Os números de mortalidade variam muito, e a Itália parece sofrer mais devido à grande proporção de idosos em sua população.

A Itália é um caso emblemático: a quantidade de pacientes necessitando de internação e de UTI foi tão grande que o sistema entrou em colapso. Já não havia leitos suficientes nos hospitais para atender a todo mundo, muito menos leitos de UTI (que em qualquer lugar do planeta são um recurso absolutamente precioso e sempre em falta). Férias dos profissionais de saúde foram canceladas, horários de trabalho foram estendidos e estagiários e estudantes foram convocados para ajudar no combate à epidemia. Centros cirúrgicos e corredores se transformaram em enfermarias e UTIs improvisadas e tendas para abrigar mais leitos foram levantadas em estacionamentos e jardins. O país recebeu uma doação de ventiladores mecânicos para pacientes intubados vinda da China, mas pode ser que mesmo assim os recursos não sejam suficientes. Em alguns locais, intensivistas e emergencistas começam a aplicar princípios de medicina de catástrofe: dentre dois pacientes graves, escolher quem tem mais chance de sair vivo. 

Esse é o problema mais evidente agora, na Itália, na China ou em qualquer outro lugar: embora a proporção de casos graves seja baixa, em números absolutos os doentes podem exceder a nossa capacidade de salvá-los. Quanto mais a doença se espalha, mais doentes. Quanto mais doentes, mais casos graves. Quanto mais casos graves, mais leitos necessários para tratá-los. A partir de determinado ponto, esses leitos começam a faltar, simplesmente porque não temos o suficiente nem conseguimos obter mais a partir do zero.

No meio disso tudo, novamente, não podemos perder de vista as outras doenças que também nos ameaçam. Definitivamente não é uma questão de minimizar o problema do coronavírus, pelo contrário. Milhões de casos de gripe têm ocorrido nos EUA, por exemplo, com milhares de mortes. No Brasil, casos de dengue seguem crescendo. No Espírito Santo, de onde escrevo, os casos de chikungunya superam os de qualquer outro estado brasileiro. As pessoas não deixarão de ter dengue, chikungunya ou gripe só por causa do coronavírus. Não deixarão de infartar, de sofrer AVC, de bater com o carro ou ser atropeladas. Todas essas doenças ou situações têm potencial de sobrecarregar nosso sistema de saúde em um momento em que surge uma ameaça nova. E o contrário também é verdadeiro: não há garantia de que uma pessoa com dengue ou um politraumatizado por acidente de motocicleta terá um bom atendimento em um hospital lotado de casos de coronavírus. Por isso é tão importante conter a transmissão do vírus antes que cheguemos nos números testemunhados pelos italianos.

Consideramos que a epidemia pelo CoViD-19 em determinado país acontece em três fases, ou três etapas. A primeira delas envolve apenas casos importados. No Brasil, aconteceu quando o primeiro caso foi confirmado, do indivíduo que trouxe a doença da Itália poucos dias antes do Carnaval. A segunda fase, ou transmissão local, ocorre quando um desses casos importados transmite a doença para outras pessoas, mas sabemos quem elas são e podemos deixá-las em isolamento domiciliar ou, nos casos graves, internar obedecendo a todas as orientações de biossegurança. No Brasil, chegamos a essa fase quando foi confirmado que duas pessoas presentes na festa a que compareceu o primeiro paciente também entraram em contato com o vírus a partir dele. A terceira fase, que todas as medidas de isolamento sanitário dos casos identificados visavam evitar, é a chamada transmissão comunitária, quando não mais conseguimos rastrear e isolar todos os doentes (seja porque já são muitos e não conseguimos mais contá-los, seja porque começam a aparecer casos de pessoas que não sabemos como ou de quem adquiriram o vírus). Segundo o Ministério da Saúde, chegamos à terceira fase no dia 13 de março. 

Mas por que o número de casos parece crescer tão rápido na terceira fase da epidemia? No momento que eu escrevi o primeiro texto isso ainda não havia ficado claro, mas pelo que conseguimos aprender com a evolução da epidemia no Irã, na Itália e agora no resto da Europa, os casos de CoViD-19 tendem a aumentar de forma exponencial (como demonstrado graficamente pelo meu amigo André Pacheco em seu blog). E nosso cérebro tem muita dificuldade em lidar com isso.

Existe uma lenda sobre o suposto inventor do jogo de xadrez, um sábio chamado Sissa ibn Dahir, que vivia em algum lugar dos atuais Irã, Paquistão ou Índia. Sua invenção foi considerada tão fabulosa que o rei Shahram decidiu recompensá-lo. Sissa poderia pedir o que desejasse, Shahram prontamente lhe concederia. Sissa pediu apenas grãos de arroz (algumas fontes mencionam trigo). O pedido era simples: em um tabuleiro de xadrez, Shahram deveria colocar um grão de arroz na primeira casa, dois na segunda, quatro na terceira, oito na quarta, dezesseis na quinta e assim por diante. Shahram riu do pedido, achando-o humilde e muito aquém da genialidade de Sissa ibn Dahir. Só que a quantidade de grãos crescia de uma casa para outra de forma exponencial. Quando chegou à metade do tabuleiro, a quantidade de grãos alcançava níveis absurdos. Por volta da quadragésima casa, nem toda a produção mundial de arroz (ou trigo, como preferir) seria suficiente para preencher uma única casa. Segundo uma das versões da lenda, Shahram percebeu que havia sido feito de idiota e ordenou que Sissa ibn Dahir fosse executado.

Quando olhávamos para os primeiros casos de CoViD-19 na Itália, no Irã e na Coréia do Sul (excluo a China porque quando as notícias chegaram ao Ocidente já havia algumas centenas de casos), víamos que eles se mantinham por muito tempo na casa das dezenas ou até menos, depois chegavam às centenas e chegavam rapidamente aos milhares, com o número de mortes também crescendo com variações dependendo da eficiência do sistema de saúde local e do número de idosos na população. Éramos como o rei Shahram olhando os grãos de arroz sendo empilhados no tabuleiro, casa após casa. A partir de determinado ponto, começamos a nos surpreender com a quantidade crescente de casos novos, e só então consideramos a hipótese de fazer algo para evitar que a progressão da doença continuasse. O mesmo crescimento exponencial está acontecendo nesse exato momento na Europa e nos diferentes estados que formam os Estados Unidos da América. O Brasil ainda conta com pouco mais de uma centena de casos confirmados, apenas ensaiando uma verticalização da curva, mas é bom não cometermos o erro do rei Shahram. Não podemos subestimar o poder do crescimento exponencial.

Segundo o Gisanddata, da Johns Hopkins, temos hoje (15/03/2020) mais de 150 mil casos registrados no mundo (embora provavelmente haja bem mais, como veremos adiante). Esse é o gráfico de progressão da doença no mundo (canto inferior direito da tela):

A linha laranja indica o número de casos na China. Ela subiu rapidamente e depois se achatou, estabilizando em torno dos 80 mil casos. Indica que a transmissão na China foi controlada com as medidas de isolamento social e com a quarentena. A linha verde é a de pessoas que se recuperaram da doença. A grande maioria delas está na China, indicando que sim, se a transmissão for contida as pessoas podem se recuperar e a pandemia acabar. A linha amarela, no entanto, é a de casos fora da China. Perceba que ela de fato cresce de forma exponencial, com um aumento cada vez maior de novos casos ao longo dos dias. Perceba que acabamos de igualar a linha amarela à laranja. Ou seja, o número de casos no resto do mundo já equivale ao da China, e continuará a crescer nos próximos dias. 

Isso ocorrerá inevitavelmente, e veremos a linha amarela seguir subindo dia após dia, se não fizermos nada. Ainda não temos tratamento, ainda não temos uma vacina. Temos as recomendações de higiene que continuam valendo desde o início da epidemia - e que são mais importantes do que nunca! Proteger as mãos com um lenço descartável ao tossir e espirrar, ou usar a fossa cubital (a dobra do cotovelo). Higienizar bem as mãos sempre (com água e sabão ou álcool gel), principalmente após ir ao banheiro, tocar superfícies ou as mãos de outras pessoas e antes de comer. Higienizar também os celulares, algo que muita gente esquece, porque sua superfície pode carregar vírus (e bactérias, e outras coisas). Evitar levar as mãos aos olhos, nariz e boca, já que são mucosas nas quais o vírus pode penetrar e infectar. Evitar o contato com aglomerações e contato próximo com pessoas doentes.

Esses cuidados com a higiene também devem ser redobrados nos aeroportos, e viagens para o exterior só devem ser feitas se forem realmente necessárias. Todo indivíduo que chegar ao Brasil, mesmo sem nenhum sintoma, deve permanecer em casa por sete dias.

O uso de máscaras não é recomendado para se proteger do coronavírus - mas é importante que ela seja usada se você estiver doente (para não transmitir para os outros) e principalmente se você for um profissional de saúde, potencialmente exposto a pessoas portando o vírus. Segundo o Ministério da Saúde, pode ser a máscara cirúrgica, embora para procedimentos que envolvam aerossolização (intubação orotraqueal, escarro induzido) os profissionais de saúde envolvidos devam utilizar máscara N95.

Contudo, essas medidas podem não ser suficientes, especialmente porque nem todo mundo as segue à risca. Por isso, nessa terceira fase da epidemia devem entrar em jogo as chamadas medidas de isolamento social. Grandes eventos, incluindo culturais, religiosos, esportivos, cívicos, político-partidários ou de qualquer outra natureza devem ser desencorajados, bem como festas e celebrações com muitas pessoas. Escolas e universidades devem cancelar eventos extra-curriculares e avaliar a suspensão das aulas. Em São Paulo, FATEC, FMU, INSPER, PUC, USP e Mackenzie registraram casos. UnB e UNICAMP interromperam totalmente as atividades. A população universitária tem potencial para ser um importante vetor do coronavírus poque viaja e interage bastante com outras pessoas, e pode levar a doença para suas famílias nas cidades do interior. Outras universidades devem fechar temporariamente assim que novos casos de transmissão comunitária forem registrados em diferentes estados.

Além de evitar contato com aglomerações, pessoas que apresentarem febre e sintomas respiratórios devem permanecer em casa. Isso significa não ir nem ao trabalho, para não transmitir a doença aos outros funcionários. Se possível, empresas devem adotar estratégias como home office ou trabalho em turnos para evitar que muitas pessoas permaneçam ao menso tempo no local de trabalho. Pessoas com sintomas leves não precisam e não devem ir às unidades de saúde, nem sequer para obter atestado médico. Isso sobrecarregará ainda mais o sistema de saúde e dificultará muito o atendimento daquelas pessoas que realmente precisam. Além do fato óbvio de que as unidades de saúde serão grandes aglomerações de pessoas e portanto estar nelas é um fator de risco para contrair o vírus, se você estiver com um simples resfriado.

Para tentar diminuir a sobrecarga futura do sistema de saúde com casos graves de influenza (e com casos que podem parecer doença pelo coronavírus), a campanha de vacinação contra influenza será realizada ainda no mês de março, priorizando idosos e profissionais de saúde.

É importante reforçar: devemos nos preocupar de verdade com a pandemia causada pelo SARS-CoV-2, mas não é necessário nem desejável entrar em pânico. Em diversos países do mundo, pessoas compram quantidades absurdas de álcool-gel, papel higiênico e outros itens, como se o apocalipse estivesse para começar. É claro que é importante ter uma reserva de alguns itens não-perecíveis (já antevendo a necessidade de ir doente a um supermercado), mas daí até empilhar rolos e mais rolos de papel higiênico em casa é uma distância enorme.

E também é importante reforçar: você não vai morrer por causa do coronavírus. A mortalidade na faixa dos 10 aos 40 anos é de 0,2%, e entre os 40 e os 50 anos é de 0,4%. Mas aumenta a partir dos 50: 1,5% até os 60 anos, 3,5 a 4% dos 60 aos 70, 8% dos 70 aos 80 e quase 15% acima dos 80 anos. Ou seja, todas as medidas adotadas no mundo todo são para proteger principalmente os idosos e as pessoas que têm doenças cardiovasculares, pulmonares graves ou outras que aumentam a mortalidade em uma infecção pelo SARS-CoV-2. Não é para proteger você, é para proteger sua avó. E para evitar que o sistema de saúde entre em colapso, como ocorreu na Itália.

Se mesmo com essas medidas de isolamento social nós não conseguirmos conter o avanço da CoViD-19, pode ser que tenhamos que apelar para a quarentena - uma restrição geral de movimentação de bens e pessoas dentro e fora de um território ou país. Viagens serão suspensas, atividades não-essenciais também, eventos de massa serão cancelados e pessoas poderão sair de casa apenas para adquirir comida ou itens básicos ou para ir aos serviços de saúde. É uma medida drástica, com sérias repercussões sobre a economia local (e nacional, e mundial). Mas pode ser nosso último recurso.

E tudo indica que é um recurso que funciona. Aparentemente, a China conseguiu controlar e praticamente zerar a transmissão de novos casos ao impor uma dura porém necessária quarentena nos cidadãos da província de Hubei e de algumas outras grandes cidades, que inclui restrições de viagens ao exterior. E como o mundo dá voltas, o grande temor dos chineses agora é que pessoas de outros países levem o vírus de volta para a China. 

A Coreia do Sul, após a explosão inicial de casos ligados à igreja em Daegu, não impôs uma quarentena tão estrita quanto a chinesa, mas reforçou medidas de isolamento social, fechou escolas, empresas e igrejas (inclusive a de Daegu), e é o único país do mundo que está investindo pesado em rastreio de casos leves ou mesmo assintomáticos. Ao contrário da Europa, dos EUA e do Brasil, que por falta de testes suficientes optaram por testar apenas os casos graves ou outros em circunstâncias especiais, a Coreia do Sul está fazendo um grande esforço para testar pessoas sintomáticas de todas as idades, e isolar aquelas cujos exames dão positivo. Como resultado, a quantidade de casos sul-coreanos estacionou nos cerca de oito mil. E graças a essa política de testes quase irrestrita dos sul-coreanos, eles detectaram que aparentemente há muitos jovens com sintomas leves que podem agir como transmissores de pessoas mais velhas e que possuem maior risco de ter complicações.

Outros lugares que têm conseguido controlar o número de casos através de isolamento social, da tecnologia e de pesadas multas sobre os desobedientes, mesmo que não testem sistematicamente todos os sintomáticos, são Singapura, Taiwan, Macau e Hong Kong. Países africanos têm feito um trabalho bastante eficiente de combate à pandemia. Apesar da falta de estrutura em muitos lugares, incluindo água limpa para lavar as mãos, há profissionais com grande expertise em doenças respiratórias devido às recentes epidemias de Ebola, como ocorre na República Democrática do Congo. Outro fator protetor é a população relativamente jovem, teoricamente com menor risco de complicações. Países africanos começaram a impor restrições a viajantes europeus temendo casos importados.

Um ótimo exemplo de como as medidas de restrição social e quarentena funcionam vem da própria Itália. Codogno, a pequena cidade da Lombardia que registrou os primeiros casos da doença no país, contabilizou zero casos novos após a imposição das duras porém necessárias medidas contra a disseminação do SARS-CoV-2.

Uma reportagem sensacional do Washington Post sobre como as estratégias de isolamento social e quarentena funcionam, de forma extremamente didática, pode ser conferida aqui.

Por que adotar medidas de isolamento social e quarentena fazem sentido e dão certo? O objetivo não é necessariamente acabar com os casos da noite para o dia. Isso provavelmente é impossível. Mas é possível diminuir a velocidade com que novos casos ocorrem, e isso faz muita, muita diferença. Sendo um vírus de fácil transmissão respiratória, o SARS-CoV-2 pode chegar a afetar 70% ou mais da população de um país. Mas existe uma enorme diferença entre as pessoas adoecerem todas de uma vez e adoecerem aos poucos, ao longo de meses. O gráfico abaixo demonstra isso muito bem:  

Todo país tem um sistema de saúde com alguma capacidade para responder à epidemia. Alguns mais, outros menos. Se a quantidade de pessoas doentes precisando de hospitais e/ou leitos de UTI for muito acima dessa capacidade, o sistema não dá conta de absorver todo mundo, e a mortalidade será muito elevada. Foi basicamente o que ocorreu e ainda está ocorrendo na Itália e no Irã. Se, por outro lado, um país impõe medidas de isolamento social ou mesmo uma quarentena, a doença se espalhará mais devagar pela população, e as pessoas procurarão os serviços de saúde aos poucos, ao longo de bastante tempo. Nessa velocidade, os hospitais serão capazes de absorver a demanda. É o que está conseguindo fazer a Coreia do Sul, por exemplo. Detalhe importante: quanto mais precocemente as medidas de controle forem impostas e obedecidas, mais lentamente a doença avança.
Surpreendentemente, sabemos disso há mais de um século. Na pandemia de gripe de 1918, sobre a qual também escrevi um texto, diferentes cidades adotaram diferentes estratégias para lidar com os casos crescentes. Isso variou por diferentes países, mas mesmo cidades dos Estados Unidos tiveram respostas radicalmente diferentes. Algumas delas, como Saint Louis, cancelaram grandes eventos e outras, como a Filadélfia, deixaram a vida acontecer normalmente. E o resultado foi basicamente uma reprodução do gráfico acima. É claro que a comparação não é 100% perfeita, já que a pandemia de 1918 era muito mais grave do que a atual (10% de mortalidade contra 2%), mas o padrão é muito similar.

Por essa razão, a Itália decidiu pela quarentena. Só que parece ter tomado esse caminho muito tarde, quando o país estava muito além da capacidade de absorver a demanda causada pela SARS-CoV-2. A Espanha decidiu pela quarentena antes que os números chegassem ao nível italiano, e outros países como França e Alemanha iniciaram medidas de isolamento social como fechamento de universidades e escolas, podendo em breve iniciar quarentena também.

A resposta dos EUA à pandemia até o momento parece bastante débil. O CDC tem sofrido cortes em seu orçamento nos últimos anos. Apesar da provável circulação do vírus na costa oeste do país desde o fim de janeiro, poucos pacientes foram testados. Surtos começaram a ocorrer em diversas cidades do estado de Washington, depois na Califórnia, e depois no restante do país. A inexistência de um sistema de saúde pública provavelmente torna tudo mais difícil, porque as pessoas precisam pagar pelos testes. Além disso, indivíduos que testam positivo relutam em ficar em isolamento domiciliar porque não há licença remunerada no país. Um caso absurdo envolveu um homem e sua filha: evacuados de Wuhan pelo governo dos EUA, foram deixados em quarentena e testados para SARS-CoV-2, e tiveram que pagar por tudo. É o estímulo perfeito para uma pessoa sintomática fugir de qualquer unidade de saúde e continuar a disseminar o vírus. Além disso, a exemplo do Irã, os EUA têm tentado politizar a questão da resposta à epidemia, e isso provavelmente trará resultados desastrosos. Neste exato momento, os EUA têm algumas dezenas de casos distribuídas em cada um de seus estados, exceto Washington que tem mais de seiscentos. São mais de três mil no total. Mas provavelmente a quantidade de pessoas com o vírus e que não foram testadas é muito maior. Cada um dos estados dos EUA parece estar em uma curva ascendente de casos. cada um dos estados com um tabuleiro de xadrez, empilhando grãos dia após dia. Por razões econômicas, dificilmente uma quarentena nos moldes chineses ou mesmo uma estratégia de isolamento social nos moldes sul-coreanos funcionará por lá. Os EUA são sérios candidatos a desbancar a Europa como principal foco da pandemia pela CoViD-19 nas próximas semanas.

Mas nenhuma resposta à pandemia parece mais absurda do que a dos britânicos. As autoridades do país parecem querer desafiar o gráfico anterior e pretendem permitir que todos os britânicos contraiam a doença de uma só vez. Ainda que o NHS seja o mais robusto sistema de saúde pública do mundo, nem isso impedirá que ele entre em colapso quando milhões de britânicos, em sua maioria idosos, precisarem usar o leitos hospitalares e as UTIs praticamente ao mesmo tempo. É só uma questão de tempo até vermos na Inglaterra a situação atual da Itália multiplicada por dez, se o rumo não for mudado logo. Ou isso é uma estratégia consciente para desmantelar o NHS às custas das vidas de milhões de britânicos, ou é uma decisão absurdamente irresponsável.

O mundo parece um grande laboratório de testes de diferentes respostas à pandemia. Algumas parecem estar dando certo, como a da China, a da Coreia do Sul, a de Singapura e a do Japão (que melhorou sua estratégia após uma explosão inicial no número de casos, tal como a Coreia do Sul). Outras parecem caminhar para o fracasso, como a dos EUA e a da Inglaterra. No meio do caminho parece estar a Europa.

O Brasil chegou inevitavelmente à fase 3 da epidemia no dia 13 de março, com algumas semanas de vantagem em relação ao resto do mundo. A nossa estratégia inicial definirá grande parte do nosso sucesso ou do nosso fracasso. O Ministério da Saúde já estabeleceu que realizará testes para detectar o SARS-CoV-2 apenas em casos graves ou em circunstâncias especiais - o que já nos coloca um pouco atrás da Coreia do Sul e lado a lado dos países europeus, embora à frente dos EUA onde esses testes estão disponíveis apenas na rede provada e são extremamente caros. Mas é bom nos lembrarmos de que uma estratégia de testagem como a sul-coreana em uma população muito maior como é a brasileira pode não ser viável, e que outros países conseguiram conter o avanço da doença sem testagens em massa, apoiando-se principalmente em medidas de isolamento social e no uso correto da tecnologia. Esse pode ser o nosso caminho. Algumas universidades e escolas já fecharam, outras devem fechar conforme novos casos de transmissão comunitária ocorrerem fora do eixo Rio-São Paulo, que por enquanto concentra a maior parte dos casos. Tem sido veiculado em alguns meios de comunicação que o SARS-CoV-2 pode ter uma transmissão mais baixa no Brasil por causa do clima. Não temos nenhuma prova de que isso realmente vai acontecer. Epidemias de outros vírus respiratórios como influenza acontecem no Brasil sazonalmente, então não podemos contar com isso para nos proteger.

É importante que adotemos medidas de isolamento social precocemente, como a suspensão temporária de competições esportivas, shows e outros eventos. Por maior que seja o impacto econômico dessas suspensões, certamente será menor do que deixarmos os casos brasileiros crescerem exponencialmente. Lembremo-nos de Sissa ibn Dahir, do rei Shahram e dos grãos no tabuleiro de xadrez. No momento, é melhor evitar viagens a São Paulo e Rio de Janeiro a não ser que seja realmente necessário. Pessoas que vieram de fora do Brasil devem ficar em casa por uma semana, mesmo sem sintomas. Devem comparecer às unidades de saúde apenas aquelas pessoas com febre e falta de ar - o restante deve permanecer em casa para que o tempo e os recursos dos profissionais de saúde sejam direcionados a quem realmente precisa. Nos hospitais e demais unidades de saúde, todos os cuidados com biossegurança devem ser utilizados, principalmente o uso de máscaras e demais equipamentos de proteção individual (óculos, gorro, luvas). O uso de máscaras N95 continua indicado nos procedimentos aerossolizantes como ventilação não invasiva, intubação orotraqueal e coleta de swab nasal e faríngeo. E se você não é um profissional de saúde, um cuidador de pessoa doente ou uma pessoa com sintomas (febre e tosse, coriza, espirros ou falta de ar), não há indicação nenhuma de uso de máscaras.

Acima de tudo, precisamos ter a certeza de que se quisermos superar essa pandemia poupando os indivíduos mais frágeis da nossa sociedade, precisamos depositar todas as nossas fichas na ciência. Pode parecer que não, mas ela já fez bastante por nós nesta epidemia, em grande parte porque já avançou bastante nas últimas décadas. Do primeiro caso ligado ao surto do mercado de Wuhan (10 de dezembro de 2019) à identificação do vírus (7 de janeiro de 2020) passou-se menos de um mês. da identificação do vírus até a elaboração de um teste diagnóstico (10 de janeiro), três dias. Para efeito de comparação, levamos dois anos (1981 a 1983) entre identificar os primeiros casos de AIDS e isolar o HIV, e mais dois anos (1985) para que fosse aprovado o primeiro teste diagnóstico ELISA. Isso porque estamos comparando com uma pandemia recente. Na pandemia de gripe de 1918, não tínhamos ventilação mecânica, não tínhamos Tamiflu e nem sequer sabíamos o que era um vírus. Passaram-se apenas cem anos. E avançamos como nunca antes na História das ciências de lá para cá. Apesar dos cortes no financiamento do CDC, apesar das hordas de terraplanistas, anti-vaxxers, negacionistas do clima e similares gritando que é desperdício de dinheiro estudar um maldito vírus de morcego, apesar das fake news que correm por aí mais rápido do que conseguimos desmentir, apesar de todos os chás, óleos, "soros", curas milagrosas que prometem acabar com a pandemia, seguiremos adiante. Só a ciência nos salvará. Precisamos voltar a acreditar nela antes que seja muito tarde.

Os ensaios clínicos de drogas para tratamento do vírus estão sendo conduzidos com todo o cuidado e escrutínio que a boa ciência exige, para que saibamos quais drogas em quais doses por quanto tempo e quantas vezes por dia devem ser utilizadas. As vacinas ainda estão longe, pelos mesmos motivos: precisamos atestar eficácia e segurança antes de começar a produção em massa. O que a ciência tem hoje a nos oferecer é informação detalhada sobre como o vírus é transmitido, o que ele faz conosco, quem são os mais vulneráveis e o que precisamos fazer se quisermos evitar um grande número de casos sobrecarregando nossos hospitais.

As medidas de isolamento social serão implementadas, mais cedo ou mais tarde. Esperamos que mais cedo, porque assim a disseminação da doença ocorrerá devagar e daremos conta de absorver em nosso sistema de saúde os idosos e vulneráveis. Nossa vida vai mudar daqui para frente, e não dá para dizer por quanto tempo. Dias, semanas, meses. Home office se tornará mais comum e corriqueiro. Talvez aulas à distância também. Encontros sociais serão mais raros. Viagens também serão. Vai demorar um pouco até irmos tranquilamente a um show ou a um estádio de futebol. Vamos ter que mudar nossa forma de cumprimentar as pessoas. Mas somos capazes de nos adaptar. Sempre fomos. Estamos nos adaptando desde que surgimos no planeta. Nosso cotidiano será afetado de diferentes formas, mas esse é um pequeno sacrifício que devemos fazer para que os idosos e as outras pessoas que dependem dos nossos hospitais e do restante do nosso sistema de saúde. Lembrando: você não vai morrer de coronavírus, mas pode ser que seus pais ou seus avós corram risco. A única maneira até o momento de minimizar esse risco é adotar de forma disciplinada as medidas de higiene recomendadas e veiculadas há meses e diminuir nossa exposição a outras pessoas. 

Pode ser que a epidemia não faça tantas vítimas quanto imaginamos. Pode ser que realmente o vírus não se espalhe com tanta facilidade em um clima tropical. Certamente dirão que nossas medidas de isolamento social ou quarentena tenham sido exageradas, e que causamos prejuízo à economia do planeta "por nada". Mas todas as evidências que temos até agora apontam para outra direção. E tenho certeza de que, se deixarmos de agir agora para evitar que essa pandemia se espalhe, o prejuízo - tanto em vidas quanto na própria economia - será muito maior.